Diabetes Mellitus

by -3 views

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa (gula sederhana) di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat.

Kadar gula darah bervariasi sepanjang hari. Gula darah akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam. Kadar gula darah yang normal pada pagi hari setelah berpuasa malam sebelumnya adalah 70-110 mg/dL. Kadar gula darah biasanya kurang dari 120-140 mg/dL pada 2 jam setelah makan atau minum cairan yang mengandung gula maupun karbohidrat lainnya.
Kadar gula darah yang normal cenderung meningkat secara ringan tetapi progresif setelah usia 50 tahun, terutama pada orang-orang yang tidak aktif.

Insulin adalah hormon yang dilepaskan oleh pankreas. Insulinmerupakan zat utama yang bertanggung jawab dalam mempertahankan kadar gula darah. Insulin menyebabkan gula dapat masuk ke dalam sel sehingga menghasilkan energi atau disimpan sebagai cadangan energi.
Peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah lebih lanjut dan menyebabkan kadar gula darah dapat menurun secara perlahan. Pada saat melakukan aktivitas fisik kadar gula darah juga bisa turun karena otot menggunakan glukosa untuk energi.

PENYEBAB

Diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang tepat terhadap insulin.

Pembentukan insulin

Penderita diabetes mellitus tipe I (diabetes yang tergantung kepada insulin) menghasilkan sedikit insulin atau sama sekali tidak menghasilkan insulin.Pada diabetes tipe I, 90% sel penghasil insulin (sel beta) mengalami kerusakan permanen sehingga terjadi kekurangan insulin yang berat dan penderita harus mendapatkan suntikan insulin secara teratur.Sebagian besar diabetes mellitus tipe I terjadi sebelum usia 30 tahun.

Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan (seperti infeksi virus atau faktor gizi pada masa kanak-kanak atau dewasa awal) menyebabkan sistem kekebalan menghancurkan sel penghasil insulin di pankreas. Terjadinya hal ini dipengaruhi oleh adanya faktor genetik.

Sumber :http://health.allrefer.com

Pada diabetes mellitus tipe II (diabetes yang tidak tergantung kepada insulin), pankreas tetap menghasilkan insulin, dengan jumlah yang terkadang lebih tinggi dari normal. Tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap efek insulin, sehingga terjadi kekurangan insulin relatif. Sekitar 90% penderita diabetes menderita diabetes tipe II. Diabetes tipe II bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa, tetapi biasanya terjadi setelah usia 30 tahun.
Faktor resiko untuk diabetes tipe II adalah obesitas. 80-90% penderita diabetes tipe II mengalami obesitas. Diabetes tipe II juga cenderung bersifat diturunkan.

Sumber :http://www.medicinenet.com

Penyebab diabetes lainnya adalah:

  • Obat-obatan yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin,antara lain diltiazem, niacin, kortikosteroid (seperti prednison), isoniazid, epinefrin, dan furosemid.
  • Kehamilan (diabetes gestasional).Selama kehamilan, plasenta menghasilkan hormon-hormon untuk mempertahankan kehamilan. Hormon-hormon ini membuat sel-sel tubuh menjadi resisten terhadap insulin. Dengan bertambah besarnya plasenta pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, hormon-hormon ini semakin banyak dihasilkan sehingga membuat sel-sel lebih resisten terhadap insulin. Normalnya pakreas akan merespon hal ini dengan memproduksi insulin lebih banyak. Tetapi terkadang pankreas tidak dapat melakukannya, sehingga menyebabkan gula (glukosa) tidak dapat masuk ke dalam sel dan menumpuk di dalam darah. Keadaan ini dinamakan diabetes pada kehamilan(diabetes gestasional).
  • Diabetes Mellitus

    GEJALA

    Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah melebihi 160-180 mg/dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, maka ginjal akan membuang air lebih banyak untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita menjadi lebih sering berkemih dengan air kemih yang lebih banyak (poliuri).

    Akibat poliuri penderita akan merasa haus yang berlebihan sehingga akan lebih banyak minum (polidipsi).

    Sejumlah besar kalori akan hilang di dalam air kemih, sehingga penderita akan mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasi hal ini penderita seringkali akan merasa sangat lapar sehingga menjadi lebih banyak makan (polifagi).

    Sumber :http://www.tabletsmanual.com

    Gejala lain diabetes mellitus adalah pandangan kabur, pusing, mual dan berkurangnya ketahanan selama melakukan olah raga. Penderita diabetes dengan gula darah yang kurang terkontrol akan lebih peka terhadap infeksi.Karena kekurangan insulin yang berat, maka sebelum menjalani pengobatan penderita diabetes tipe I hampir selalu mengalami penurunan berat badan.Sebagian besar penderita diabetes tipe II tidak mengalami penurunan berat badan.

    Pada penderita diabetes tipe I, gejala timbul secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat menjadi suatu keadaan yang disebutketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini akan mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak akan dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis).
    Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan ingin berkemih yang berlebihan, mual, muntah, kelelahan dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). Pernafasan menjadi cepat dan dalam karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah. Nafas penderita tercium seperti bau aseton.

    Tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam. Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin, penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakann atau penyakit yang serius.

    Penderita diabetes tipe II bisa tidak menunjukkan gejala-gejala selama beberapa tahun.Jika kekurangan insulin semakin parah, maka akan timbul gejala sering berkemih dan sering merasa haus. Pada diabetes tipe II jarang terjadi ketoasidosis. Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/dL, biasanya terjadi akibat stres, misalnya infeksi atau obat-obatan), maka penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma hiperglikemik-hiperosmolar non-ketotik.

    KOMPLIKASI
    Dalan jangka panjang, kadar gula darah yang tinggi bisa merusak pembuluh darah, saraf dan struktur internal lainnya. Hal ini disebabkan oleh adanya pembentukan suatuzat kompleks yang terdiri dari gula pada dinding pembuluh darah, sehingga pembuluh darah menebal. Akibat penebalan ini maka aliran darah akan berkurang, terutama yang menuju ke kulit dan saraf. Selain itu, kadar gula darah yang tidak terkontrol juga cenderung menyebabkan kadar lemak dalam darah meningkat, sehingga mempercepat terjadinya aterosklerosis (penimbunan plak di dalam pembuluh darah). Aterosklerosis terjadi 2-6 kali lebih sering pada penderita diabetes. Sirkulasi pembuluh darah besar dan kecil yang tidak baik bisa melukai jantung, otak, tungkai, mata, ginjal, saraf dan kulit, serta memperlambat penyembuhan luka.

    Karena hal tersebut diatas, maka penderita diabetes bisa mengalami berbagai komplikasi jangka panjang yang serius. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah serangan jantung dan stroke. Kerusakan pada pembuluh darah mata bisa menyebabkan gangguan penglihatan (retinopati diabetikum).Kelainan fungsi ginjal menyebabkan gagal ginjal sehingga penderita harus menjalani dialisa.

    Complications of diabetes

    Sumber :http://www.tabletsmanual.com

    Gangguan pada saraf dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk. Jika satu saraf mengalami gangguan fungsi (mononeuropati), maka satu lengan atau tungkai bisa secara tiba-tiba menjadi lemah. Jika saraf yang menuju ke lengan, tangan, tungkai, dan kaki mengalami kerusakan (polineuropati diabetikum), maka lengan dan tungkai bisa terasa kesemutan atau nyeri seperti terbakar dan kelemahan.
    Kerusakan pada saraf menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera karena penderita tidak dapat merasakan adanya perubahan tekanan maupun suhu.Berkurangnya aliran darah ke kulit juga bisa menyebabkan timbulnyaulkus (borok) dan lambatnya penyembuhan luka.Ulkus pada kaki bisa sangat dalam, mengalami infeksi, dan sukar sembuh sehingga sebagian kaki terkadang harus diamputasi.

    Penelitian terakhir menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah, ditunda atau diperlambat dengan mengontrol kadar gula darah.

    Komplikasi jangka panjang dari diabetes

    Organ/jaringan yg terkena Yg terjadi Komplikasi
    Pembuluh darah Pembentukan plak aterosklerotik yang menyumbat arteri berukuran besar atau sedang di jantung, otak, tungkai & penis.
    Dinding pembuluh darah kecil mengalami kerusakan sehingga pembuluh tidak dapat mentransfer oksigen secara normal & mengalami kebocoran
    Sirkulasi darah yang tidak baik menyebabkan kesulitan dalam penyembuhan luka & bisa menyebabkan terjadinya penyakit jantung, stroke, infeksi, gangren kaki & tangan, serta impotensi
    Mata Kerusakan pada pembuluh darah kecil retina Gangguan penglihatan & pada akhirnya bisa terjadi kebutaan
    Ginjal
  • Penebalan pembuluh darah ginjal
  • Protein bocor ke dalam air kemih
  • Darah tidak disaring secara normal
  • Fungsi ginjal yg buruk
    Gagal ginjal
    Saraf Kerusakan saraf karena glukosa tidak dimetabolisir secara normal & karena aliran darah berkurang
  • Kelemahan tungkai
  • Berkurangnya rasa (baal), kesemutan & nyeri di tangan & kaki
  • Kerusakan saraf menahun
  • Sistem saraf otonom Kerusakan pada saraf yg mengendalikan tekanan darah & saluran pencernaan Tekanan darah yg tidak stabil, kesulitan menelan, gangguan fungsi pencernaan disertai serangan diare
    Kulit Berkurangnya aliran darah ke kulit & hilangnya rasa menyebabkan cedera berulang
  • Luka, infeksi dalam (ulkus diabetikum)
  • Penyembuhan luka yg jelek
  • Darah Gangguan fungsi sel darah putih Mudah terkena infeksi, terutama infeksi saluran kemih & kulit
    Jaringan ikat Glukosa tidak dimetabolisme secara normal sehingga jaringan menebal atau berkontraksi
  • Sindroma terowongan karpal,Kontraktur Dupuytren
  • DIAGNOSA

    Diagnosis diabetes ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya (polidipsi, polifagi, poliuri) dan hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan kadar gula darah yang tinggi.

    Untuk mengukur kadar gula darah, contoh darah biasanya diambil setelah penderita berpuasa selama 8 jam atau bisa juga diambil setelah makan. Pada usia diatas 65 tahun, paling baik jika pemeriksaan dilakukan setelah berpuasa karena setelah makan usia lanjut memiliki peningkatan gula darah yang lebih tinggi.

    Pemeriksaan darah lainnya yang bisa dilakukan adalah tes toleransi glukosa. Tes ini dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya pada wanita hamil. Penderita berpuasa dan contoh darahnya diambil untuk mengukur kadar gula darah puasa. Lalu penderita meminum larutan khusus yang mengandung sejumlah glukosa dan 2-3 jam kemudian contoh darah diambil lagi untuk diperiksa.

    Sumber :http://www.pre-diabetes.com

    PENGOBATAN

    Tujuan utama dari pengobatan diabetes adalah untuk mempertahankan kadar gula darah dalam kisaran yang normal. Kadar gula darah yang benar-benar normal sulit untuk dipertahankan, tetapi jika gula darah semakin mendekati kisaran yang normal, maka kemungkinan terjadinya komplikasi sementara maupun jangka panjang adalah semakin berkurang.

    Sumber :http://www.pre-diabetes.com

    Pengobatan diabetes meliputi pengendalian berat badan, olah raga dan diet.Seorang penderita obesitas yang terkena diabetes tipe II tidak memerlukan pengobatan jika mereka dapat menurunkan berat badan dan berolah raga secara teratur. Tetapi kebanyakan penderita merasa kesulitan untuk menurunkan berat badan dan melakukan olah raga yang teratur. Karena itu biasanya diberikan terapi sulih insulin atau obat hipoglikemik per-oral.

    Pengaturan diet sangat penting. Biasanya penderita tidak boleh terlalu banyak makan makanan manis dan harus makan dalam jadwal yang teratur. Penderita diabetes cenderung memiliki kadar kolesterol yang tinggi, karena itu dianjurkan untuk membatasi jumlah lemak jenuh dalam makanannya. Tetapi cara terbaik untuk menurunkan kadar kolesterol adalah mengontrol kadar gula darah dan berat badan.

    Semua penderita diabetes hendaknya memahami bagaimana menjalani diet dan olah raga untuk mengontrol penyakitnya. Mereka juga harus memahami bagaimana cara menghindari terjadinya komplikasi. Penderita harus memberikan perhatian khusus terhadap kesehatan kaki. Kuku penderita harus dipotong secara teratur.Penting juga untuk memeriksa kesehatan mata supaya bisa diketahui perubahan yang terjadi pada pembuluh darah di mata.

    Terapi sulih insulin
    Pada diabetes tipe I, pankreas tidak dapat menghasilkan insulin sehingga harus diberikan insulin pengganti.Pemberian insulin hanya dapat dilakukan melalui suntikan, insulin dihancurkan di dalam lambung sehingga tidak dapat diberikan per-oral (ditelan). Ada bentuk insulin yang baru (semprot hidung), tetapi masih dalam penelitian. Saat ini bentuk insulin yang baru ini belum dapat bekerja dengan baik karena laju penyerapannya yang berbeda sehingga menimbulkan masalah dalam penentuan dosisnya.

    Insulin disuntikkan di lapisan lemak di bawah kulit, biasanya di lengan, paha atau dinding perut. Digunakan jarum yang sangat kecil agar tidak terasa terlalu nyeri.

    Sumber :http://www.pennmedicine.org

    Insulin terdapat dalam 3 bentuk dasar, masing-masing memiliki kecepatan dan lama kerja yang berbeda:

    1. Insulin kerja cepat.
      Contohnya adalah insulin reguler, yang bekerja paling cepat dan paling sebentar. Insulin ini biasanya menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja cepat seringkali digunakan oleh penderita yang menjalani beberapa kali suntikan setiap harinya dan disutikkan 15-20 menit sebelum makan.
    2. Insulin kerja sedang.
      Contohnya adalah insulin suspensi seng atau suspensi insulin isofan.
      Mulai bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimun dalam waktu 6-10 jam dan bekerja selama 18-26 jam. Insulin ini bisa disuntikkan pada pagi hari untuk memenuhi kebutuhan selama sehari dan dapat disuntikkan pada malam hari untuk memenuhi kebutuhan sepanjang malam.
    3. Insulin kerja lama.
      Contohnya adalah insulin suspensi seng yang telah dikembangkan.
      Efeknya baru timbul setelah 6 jam dan bekerja selama 28-36 jam.

    Sediaan insulin stabil dalam suhu ruangan selama berbulan-bulan sehingga bisa dibawa kemana-mana. Pemilihan insulin yang akan digunakan tergantung kepada:

  • Keinginan penderita untuk mengontrol diabetesnya
  • Keinginan penderita untuk memantau kadar gula darah dan menyesuaikan dosisnya
  • Aktivitas harian penderita
  • Kecekatan penderita dalam mempelajari dan memahami penyakitnya
  • Kestabilan kadar gula darah sepanjang hari dan dari hari ke hari

    Sediaan yang paling mudah digunakan adalah suntikan sekali sehari dari insulin kerja sedang. Tetapi sediaan ini memberikan kontrol gula darah yang paling minimal. Kontrol yang lebih ketat bisa diperoleh dengan menggabungkan 2 jenis insulin, yaitu insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Suntikan kedua diberikan pada saat makan malam atau ketika hendak tidur malam.
    Kontrol yang paling ketat diperoleh dengan menyuntikkan insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang pada pagi dan malam hari disertai suntikan insulin kerja cepat tambahan pada siang hari.

    Beberapa penderita usia lanjut memerlukan sejumlah insulin yang sama setiap harinya; penderita lainnya perlu menyesuaikan dosis insulinnya tergantung kepada makanan, olah raga dan pola kadar gula darahnya. Kebutuhan akan insulin bervariasi sesuai dengan perubahan dalam makanan dan olah raga.

    Beberapa penderita mengalami resistensi terhadap insulin. Insulin tidak sepenuhnya sama dengan insulin yang dihasilkan oleh tubuh, karena itu tubuh bisa membentuk antibodi terhadap insulin pengganti. Antibodi ini mempengaruhi aktivitas insulin sehingga penderita dengan resistansi terhadap insulin harus meningkatkan dosisnya.

    Penyuntikan insulin dapat mempengaruhi kulit dan jaringan dibawahnya pada tempat suntikan. Kadang terjadi reaksi alergi yang menyebabkan nyeri dan rasa terbakar, diikuti kemerahan, gatal dan pembengkakan di sekitar tempat penyuntikan selama beberapa jam. Suntikan juga dapat menyebabkan terbentuknya endapan lemak (sehingga kulit tampak berbenjol-benjol) atau merusak lapisan lemak (sehingga kulit berlekuk-lekuk).Komplikasi tersebut bisa dicegah dengan cara mengganti tempat penyuntikan dan mengganti jenis insulin.Pada pemakaian insulin manusia sintetis jarang terjadi resistensi dan alergi.

    Obat-obat hipoglikemik per-oral
    Golongan sulfonilurea seringkali dapat menurunkan kadar gula darah secara adekuat pada penderita diabetes tipe II, tetapi tidak efektif pada diabetes tipe I. Contohnya adalah glipizid, gliburid, tolbutamid dan klorpropamid.Obat ini menurunkan kadar gula darah dengan cara merangsang pelepasan insulin oleh pankreas dan meningkatkan efektivitasnya.

    Obat lainnya, yaitu metformin, tidak mempengaruhi pelepasan insulin tetapi meningkatkan respon tubuh terhadap insulinnya sendiri.
    Akarbose bekerja dengan cara menunda penyerapan glukosa di dalam usus.

    Obat hipoglikemik per-oral biasanya diberikan pada penderita diabetes tipe II jika diet dan olah raga gagal menurunkan kadar gula darah secara adekuat.
    Obat ini kadang bisa diberikan hanya satu kali (pagi hari), meskipun beberapa penderita memerlukan 2-3 kali pemberian.
    Jika obat hipoglikemik per-oral tidak dapat mengontrol kadar gula darah dengan baik, mungkin perlu diberikan suntikan insulin.

    Pemantauan pengobatan
    Pemantauan kadar gula darah merupakan bagian yang penting dari pengobatan diabetes. Saat ini kadar gula darah dapat diukur sendiri dengan mudah oleh penderita di rumah. Penderita diabetes harus mencatat kadar gula darah mereka dan melaporkannya kepada dokter agar dosis insulin atau obat hipoglikemiknya dapat disesuaikan.

    Mengatasi komplikasi
    Insulin maupun obat hipoglikemik per-oral bisa terlalu banyak menurunkan kadar gula darah sehingga terjadi hipoglikemia.Hipoglikemia juga bisa terjadi jika penderita kurang makan atau tidak makan pada waktunya atau melakukan olah raga yang terlalu berat tanpa makan.

    Jika kadar gula darah terlalu rendah, organ pertama yang terkena pengaruhnya adalah otak. Untuk melindungi otak, tubuh segera mulai membuat glukosa dari glikogen yang tersimpan di hati. Proses ini melibatkan pelepasan epinefrin (adrenalin), yang cenderung menyebabkan rasa lapar, kecemasan, meningkatnya kesiagaan dan gemetaran. Berkurangnya kadar glukosa darah ke otak bisa menyebabkan sakit kepala.

  • Sumber :http://ibstreatmentcenter.com

    Hipoglikemia harus segera diatasi karena dalam beberapa menit bisa menjadi berat, menyebabkan koma dan kadang cedera otak menetap. Jika terdapat tanda hipoglikemia, penderita harus segera makan gula. Karena itu penderita diabetes harus selalu membawa permen, gula atau tablet glukosa untuk menghadapi serangan hipoglikemia. Atau penderita segera minum segelas susu, air gula atau jus buah, sepotong kue, buah-buahan atau makanan manis lainnya. Penderita diabetes tipe I harus selalu membawa glukagon, yang bisa disuntikkan jika mereka tidak dapat memakan makanan yang mengandung gula.

    Gejala-gejala dari kadar gula darah rendah:

  • Rasa lapar yang timbul secara tiba-tiba
  • Sakit kepala
  • Kecemasan yang timbul secara tiba-tiba
  • Badan gemetaran
  • Berkeringat
  • Bingung
  • Penurunan kesadaran, koma

    Ketoasidosis diabetikum merupakan suatu keadaan darurat. Tanpa pengobatan yang tepat dan cepat, bisa terjadi koma dan kematian.

    Penderita harus dirawat di unit perawatan intensif. Diberikan sejumlah cairan intravena dan elektrolit untuk menggantikan cairan yang hilang melalui air kemih. Insulin diberikan melalui intravena sehingga bisa bekerja dengan segera dan dosisnya disesuaikan. Kadar glukosa, keton dan elektrolit darah diukur setiap beberapa jam, sehingga pengobatan yang diberikan bisa disesuaikan.
    Contoh darah arteri diambil untuk mengetahui keasamannya. Pengendalian kadar gula darah dan penggantian elektrolit biasanya bisa mengembalikan keseimbangan asam basa, tetapi kadang perlu diberikan pengobatan tambahan untuk mengoreksi keasaman darah.

    Pengobatan untuk koma hiperglikemik-hiperosmolar non-ketotik sama dengan pengobatan untuk ketoasidosis diabetikum, yaitu diberikan cairan dan elektrolit pengganti. Kadar gula darah harus dikembalikan secara bertahap untuk mencegah perpindahan cairan ke dalam otak. Kadar gula darah cenderung lebih mudah dikontrol dan keasaman darahnya tidak terlalu berat.

    Jika kadar gula darah tidak terkontrol, sebagian besar komplikasi jangka panjang berkembang secara progresif. Retinopati diabetik dapat diobati secara langsung dengan pembedahan laser untuk menyumbat kebocoran pembuluh darah mata sehingga bisa mencegah kerusakan retina yang menetap. Terapi laser dini bisa membantu mencegah atau memperlambat hilangnya penglihatan.

  • Sumber :https://neohioeyes.com

    REFERENSI

    – Mayo Foundation for Medical Education and Research (MRMER). Diabetes. 2013.

    http://www.mayoclinic.com/health/diabetes/DS01121/DSECTION=causes

    – Insulin. http://www.medicinenet.com/insulin/page2.htm

    – Brunilda Nazario. Type 2 Diabetes. 2004. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=42940

    Leave a Reply

    Your email address will not be published.